Asuhan Kebidanan pada kala III

ASUHAN KEBIDANAN PADA KALA III PERSALINAN

Kala III (batasan)
Persalinan kala III (tiga) dimulai setelah bayi lahir sampai plasenta lahir. Normalnya pelepasan plasenta berkisar ± 15-30 menit setelah bayi lahir.
FISIOLOGI KALA III


Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.

Cara pelepasan plasenta ada 2 :
1. Metode Ekspulsi Schultze
- Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled) tanpa adanya perdarahan pervaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada plasenta yang melekat di fundus. (buku askeb masa persalinan, 2010)
- Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan terjadi hematoma retroplasentair yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh kebawah dan menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang tampak pada vulva adalah permukaan foetal sedangkan hematoma sekarang berada dalam kantong yang berputar balik. Pada pelepasan secara schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru seluruh plasenta lahir darah sekonyong-konyong mengalir. Pelepasan secara schultze paling sering kita jumpai. (buku askeb pada masa bersalin)
2. Metode Ekspulsi Matthew Duncan
- Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar kemungkinan pada implantasi lateral. Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap. (buku askeb masa persalinan, 2010)
- Pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah mengalir antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta lepas dan terus berlangsung sampai plasenta lepas secara keseluruhan. Pelepasan secara ducan sering terjadi pada plasenta letak rendah. (buku askeb pada masa bersalin)

Tanda-Tanda Klinis Pelepasan Plasenta
· Semburan darah
Semburan darah ini disebabkan karena penyumbat retroplasenter pecah saat plasenta lepas. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.
· Pemanjangan tali pusat
Hal ini disebabkan karena plasenta turun ke segmen uterus yang lebih bawah atau rongga vagina.
· Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus
Perubahan bentuk ini disebabkan oleh kontraksi uterus.
Terjadi, setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
· Perubahan dalam posisi uterus, yaitu uterus naik di dalam abdomen.
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa sesaat setelah plasenta lepas TFU akan naik, hal ini disebabkan oleh adanya pergerakan plasenta ke segmen uterus yang lebih bawah.
Tehnik Pengecekan Pelepasan Plasenta
Selain mengamati tanda-tanda klinis diatas, bidan dapat juga melakukan perasat untuk mengecek pelepasan plasenta.
Tiga prasat yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut
· Prasat Kustner
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
· Prasat Strassman
Perasat ini dilakukan dengan mengetok-ngetok fundus uterus dengan tangan kiri dan tangan kanan meregangkan tali pusat sambil merasakan apakah ada getaran yang ditimbulkan dari gerakan tangan kiri, jika terasa ada getaran berarti plasenta sudah lepas.
· Prasat Klien
Untuk melakukan perasat ini, minta pasien untuk meneran, jika tali pusat tampak turun atau bertambah panjang berarti plasenta telah lepas, begitu juga sebaliknya.
· Prasat Manuaba
Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali pusat. Kedua tangan ditarik berlawan, dapat terjadi
- Tarikan terasa berat dan tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas.
- Tarikan terasa ringan dan tali pusat memanjang berarti plasenta belum lepas.
· Prasat Crede
- Empat Jari-jari pada dinding rahim belakang, ibu jari fundus depan tengah.
- Lalu pijat rahim dan sedikit dorong ke bawah, tapi jangan terlalu kuat, seperti memeras jeruk.
- Lakukan sewaktu ada His
- Jangan tarik tali pusat, karena bisa terjadi inversion uteri.

Pengeluaran Plasenta
Plasenta yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke segmen bawah rahim, ke dalam bagian atas vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan, 20 % secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan. Plasenta dikeluarkan dengann melakukan tindak manual, bila :
· Pendarahan lebih dari 400 sampai 500 cc.
· Terjadi retensio plasenta.
· Bersamaan dengan tindakan yang disertai narkosa.
· Dari anamnesa terdapat plasenta suksenturiata.


Pemeriksaan plasenta dan selaputnya
Setelah plasenta lahir bersama selaputnya, selanjutnya dilakukan pemeriksaan yang cermat terhadap :
- Kotiledon, yang berjumlah 20 buah.
- Permukaan plasenta janin.
- Kemungkinan terdapat plasenta suksenturiata.
Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta dapat menyebakan :
- Pendarahan purpenium yang berkepanjangan.
- Bahaya infeksi.
- Terjadi polip plasenta.
- Degenerasi ganas menjadi kariokarsiona.

MANAGEMEN AKTIF KALA III
Definisi
Managemen aktif kala III adalah penatalaksaan secara aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta, untuk membantu menghindarkan terjadi pendarahan pascapersalinan.
Tujuan management aktif kala III
1. Mengurangi kejadian perdarahan pasca melahirkan
2. Mengurangi lamanya kala III
3. Mengurangi penggunaan transfusi darah
4. Mengurangi penggunaan terapi oksitosin

Keuntungan-keuntungan managemen aktif kala III
- Memperpendek waktu persalinan kala III.
- Mengurangi kejadian pendarahan pasca persalinan.
- Mencegah terjadinya atoina uteri dan retensio plasenta

Komponen Managemen Aktif Kala III
1. Pemberian Oksitosin IM segera setelah bayi lahir (maksimal 2 menit).
2. Tali pusat dilepas
3. Plasenta dilahirkan melalui peregangan tali pusat terkendali dengan menahan fundus uterus secara dorsokranial (arah ke atas dan ke belakang)
4. Begitu plasenta dilahirkan, lakukan masase pada fundus uterus secara sirkular agar uterus tetap berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong ke luar setiap gumpalan darah yang ada dalam uterus.

Tindakan Managemen Aktif Kala III
1. Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin
Alasan : Penjepitan tali pusat sedini mungkin akan mempercepat proses perubahan
sirkulasi darah pada bayi baru lahir

2. Motivasi keluarga untuk menempatkan bayi pada payudara pasien sementara bidan melakukan magemen aktif kala III
Alasan : Hisapan bayi pada payudara akan merangsang pelepasan oksitosin secara
alamiah

3. Palpasi abdomen memastikan apakah masih ada janin kedua
Alasan : Jika ini tidak dipastikan dan bidan sudah memberikan injeksi oksitosin, maka
keadaan janin kedua akan tidak baik karena oksitosin akan menyebabkan
kontraksi uterus dan akan memutuskan suplai oksigen ke janin
4. Jelaskan kepada pasien mengenai pemberian injeksi yang akan diberikan
Alasan : Hal ini merupakan bagian asuhan kasih sayang ibu, yaitu dengan
memberikan penjelasan setiap akan melakukan prosedur kepada pasien
5. Suntikan oksitoksin 10 unit di sisi lateral 1/3 atas paha pasien secara IM segera setelah bayi lahir dan tidak boleh diberikan lebih dari 2 menit.
Alasan : Paha akan lebih mudah untuk dilihat dibanding bokong ketika pasien sedang
telentang, serta kecil kemungkinan untuk terjadinya trauma. Pemberian
oksitosin segera bertujuan mempercepat kontraksi dan terlepasnya plasenta
sehingga dapat mengurangi perdarahan yang keluar.
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara :
o Satu tangan diletakkan pada korpus uterus tepat diatas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uterus dengan gerakan dorso kranial ke arah belakang dan arah kepala pasien.
o Tangan yang satu memegang tali pusat dekat dengan vagina kurang lebih 5cm dari vagina, dan melakukan tarikan tali pusat dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus selama kontraksi.
o Jika tetap tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta selama 15 menit, maka ulangi pemberian oksitosin sekali lagi.
o Jika setelah dua dosis oksitosin tidak ada tanda pelepasan plasenta, rujuk pasien untuk dilakukan manual plasenta.
Alasan : PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus akan
merasakan kontraksi. Bidan meminta kepada pasien untuk memberi tahu jika
ia merasakan kontraksi. Ketika uterus tidak sedang berkontraksi, tangan
bidan tetap berada pada posisi ini tapi tidak melakukan PTT.

7. Bantulah pasien atau minta bantuan kepada keluarga untuk memposisikan pasien pada posisi tegak atau setengah duduk atau berjongkok untuk melahirkan plasenta.
8. Letakkan satu tangan pada abdomen pasien diatas simfisis pubisnya untuk menopang bagian bawah dari uterus, sementara tangan lainnya dengan lembut memegang klem tali pusat.
9. Segera setelah plasenta lepas, uterus mulai berkontraksi maka doronglah ibu untuk meneran, sementara bidan membantu dengan malakukan PTT. Jikaa uterus tidak berkontraksi, mintalah pendamping untuk melakukan stimulasi puting susu.
10. Membantu melahirkan plasenta dengan menarik plasenta dengan lembut bergerak
sepanjang kurva (lengkung) alamiah dari panggul, dengan sedikit arah posterior
kemudian menuju arah anterior pasien (sesuai sumbu karus).
11. Ketika plasenta muncul keluar dari vulva, pegang plasenta dengan kedua tangan
sambil menuntunnya keluar dari vagina dengan gerakan memutar keluar searah jarum
jam secara perlahan-lahan. Jika merobek sebelum plasenta keluar seluruhnya, maka
lilitkanlah kassa steril di sekeliling jari telunjuk dan genggam tampuk membran
melintasi serviks untuk melepasnya dari mulut serviks.
12. Segera setelah plasenta dan membran lahir, dengan penahanan yang kokoh
lakukanlah masase fundus uterus dengan gerakan melingkar hingga fundus menjadi
kencang (keras).
13. Sementara tangan kiri melakukan masase uterus, periksalah plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan kotiledon dan membran sudah lengkap

PEMERIKSAAN PADA KALA III
· Plasenta
Pastikan bahwa seluruh plasenta telah lahir lengkap dengan memeriksa jumlah kotiledonnya (rata-rata 20 kotiledon). Periksa dengan seksama pada bagian pinggir plasenta apakah kemungkinan masih ada hubungan dengan plasenta lain (plasenta suksenturiata.
Amati apakah ada bagian tertentu yang seperti tertinggal atau tidak utuh, jika kemungkinan itu ada maka segera lakukan eksplorasi untuk membersihkan sisa plasenta.
· Selaput Ketuban
Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan selaput ketuban untuk memastikan tidak ada bagian yang tertinggal di dalam uterus. Caranya dengan meletakkan plasenta di atas bagian yang datar dan pertemukan setiap tepi selaput ketuban sambil mengamati apakah ada tanda-tanda robekan dari tepi selaput ketuban.
Jika ditemukan kemungkinan ada bagian yang robek, maka segera lakukan eksplorasi uterus untuk mengeluarkan sisa selaput ketuban karena sisa selaput ketuban atau bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus akan menyebabkan perdarahan dan infeksi.
· Tali Pusat
Setelah plasenta lahir, periksa mengenai data yang berhubungan dengan tali pusat.
- Panjang tali pusat
- Bentuk tali pusat (besar,kecil, atau terpilin-piliin)
- Insersio tali pusat
- Jumlah vena dan arteri pada tali pusat
- Adakah lilitan tali pusat

PEMAMTAUAN KALA III
· Kontraksi
Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manejemen aktif kala III (ketika PTT), sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala 1V.
· Robekan Jalan Lahir dan Perineum
Selama melakukan PTT ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta.
· Hygiene
Menjaga kebersihan tubuh pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus. Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.
Selama plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada prndarahan, segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung darah (under pad). Jika memang dipertimbangkan perlu untuk menampung darah yang keluar untuk kepentingan perhitungan volume darah, maka pasang bengkok dibawah bokong pasien.

KEBUTUHAN IBU PADA KALA III
1. Dukungan mental dari bidan dan keluarga atau pendamping
2. Penghargaan terhadap proses kelahiran janin yang telah dilalui
3. Informasi yang jelas mengenai keadaan pasien sekarang dan tindakan apa yang akan dilakukan
4. Penjelasan mengenai apa yang harus ia lakukan untuk membantu mempercepat kelahiran plasenta, yaitu kapan saat meneran dan posisi apa yang mendukung untuk pelepasan dan kelahiran plasenta.
5. Bebas dari rasa risih akibat bagian bawah yang basah oleh darah dan air ketuban
6. Hidrasi

PENDOKUMENTASIAN PADA KALA III MENURUT VARNEY
· Pengkajian
1. Data Subjektif
- Pasien mengatakan bahwa bayinya telah lahir
- Pasien mengatakan bahwa ia merasa mulas dan ingin meneran
- Pasien mengatakan bahwa plasenta belum lahir
2. Data Objektif
- Jam bayi lahir spontan
- Perdarahan pervaginam
- TFU
- Kontraksi uterus : intensitasnya (kuat, sedang, lemah atau tidak ada) selama 15 menit pertama
· Interpretasi Data
Pastikan bahwa saat ini pasien berada pada kala III beserta kondisi normalnya dan mengkaji adanya diagnosis masalah atau tidak.
Contoh rumusan diagnosis.
Seorang P1A0 dalam pemeriksaan kala III normal.
Masalah : pasien tidak memberikan respon ketika diajak bekerja sama untuk meneran.
· Diagnosis Potensial
Pada langkah ini bidan memprediksi apakah kondisi pasien sebelumnya mempunyai potensi untuk meningkat ke arah kondisi yang semakin buruk.
· Antisipasi Tindakan Segera
Dilakukan jika ditemukan diagnosis potensial.
· Perencanaan
- Berikan pujian kepada pasien atas keberhasilannya dalam melahirkan janinya.
- Lakukan managemen aktif kala III.
- Pantau kontraksi uterus.
- Beri dukungan mental pada pasien.
- Berikan informasi mengenai apa yang harus dilakukan oleh pasien dan pendampingan agar proses pelahiran plasenta lancar.
- Jaga kenyamanan pasien dengan menjaga kebersihan tubuh bagian bawah (perineum).

· Pelaksanaan
Merealisasikan perencaan sambil melakukan evaluasi secara terus-menerus.
· Evaluasi
Menggambarkan hasil pengamatan terhadap keefektifan asuhan yang diberikan. Data yang tertulis pada tahap ini merupakan data fokus untuk kala berikutnya yang mencakup data subjektif dan objektif.